Você já tinha uma cirurgia ortopédica marcada, com todo o material indicado pelo médico, ou seu filho já estava em tratamento com terapia ABA — e, do nada, a operadora informa que o caso foi “reavaliado por uma junta médica” e que o material foi negado ou o número de sessões foi reduzido. Essa é a situação mais comum entre os casos que envolvem junta médica, e ela confunde muita gente, porque soa como se fosse um procedimento técnico e imparcial. Na prática, é bem mais comum do que parece que essa junta médica não seguiu as regras corretamente — e isso muda completamente a força do caso.
O que é a junta médica e quando o plano pode convocá-la
A junta médica (ou odontológica) é um procedimento previsto pela ANS para resolver divergências entre o médico que está acompanhando o paciente (o “médico assistente”) e o médico da operadora, quando os dois discordam sobre a indicação de um procedimento, material ou tratamento. Em teoria, ela existe para dar uma segunda opinião técnica quando há dúvida real sobre a indicação clínica.
O procedimento correto funciona assim: a operadora indica um médico, o paciente mantém o seu médico assistente, e um terceiro profissional — o “desempatador” — é quem decide o impasse. A operadora precisa apresentar uma lista de opções de desempatador, e é ela quem paga os honorários desse profissional, nunca o paciente.
Só que existem duas coisas importantes que muita gente não sabe:
- A junta médica não pode ser usada para tudo. Ela não se aplica a casos de urgência ou emergência, e não pode servir como desculpa para a operadora “ganhar tempo” enquanto o paciente precisa do tratamento com rapidez.
- A junta médica, mesmo quando cabível, precisa seguir um procedimento específico — e é exatamente aqui que a maioria dos problemas aparece.
O padrão de irregularidade que mais se repete
Na prática, o que se vê com frequência é a operadora aplicar o “resultado” de uma junta médica em que o médico da operadora nem chega a analisar os exames e laudos do paciente — a análise se limita a olhar a guia médica de solicitação do procedimento. Não há exame presencial, nem uma avaliação real da documentação clínica enviada pelo médico assistente.
Isso é especialmente comum em dois cenários do dia a dia: a redução do número de sessões de terapia ABA e a negativa de material cirúrgico (muito frequente em cirurgias ortopédicas, vertebrais, bucomaxilofaciais e pós-bariátricas). Em muitos desses casos, a operadora simplesmente alega que o material “não é necessário” para o procedimento — quando, na realidade, ele é indispensável para a cirurgia indicada pelo médico responsável, que é quem está acompanhando o paciente de perto.
Existe ainda um ponto que os próprios tribunais têm levantado: o médico “desempatador” costuma ser escolhido a partir de uma lista oferecida pela própria operadora, que também paga os honorários dele. Isso gera uma dúvida legítima sobre a imparcialidade dessa decisão — o profissional que decide contra os interesses da operadora tende a não ser chamado novamente para o mesmo papel.
O que fazer primeiro: o caminho administrativo
Antes de pensar em ação judicial, alguns passos ajudam a fortalecer o caso — mas, como em outras situações de negativa, nenhum deles garante sozinho a reversão do problema.
1. Peça, por escrito, o relatório completo da junta médica. O paciente (ou os pais, no caso de tratamento infantil, como a ABA) tem direito de saber quem participou, qual foi a análise feita e qual foi a justificativa específica para a decisão. Muitas vezes esse documento revela que a “análise” se resumiu a olhar a guia de solicitação do procedimento, sem entrar nos exames, laudos ou no histórico do paciente.
2. Reúna a documentação do médico assistente. Um relatório detalhado é a peça mais importante para contrapor uma decisão de junta médica — mas ele precisa ter algumas características específicas para realmente ter força. Antes de procurar orientação jurídica, vale já chegar com:
- Relatório médico bem fundamentado, indicando claramente o diagnóstico (CID) e a condição do paciente;
- Justificativa específica para cada item negado — se foram vários materiais cirúrgicos, o relatório precisa explicar o motivo da prescrição de cada um individualmente, não de forma genérica (“materiais necessários para o procedimento”);
- Quantidade exata de sessões prescritas, no caso de ABA, fisioterapia ou terapias similares, com a justificativa de por que aquele número específico é necessário para aquele paciente (não um número padrão);
- Explicação de por que não há alternativa equivalente já coberta pelo plano, quando aplicável;
- Histórico do tratamento, se já em andamento — evolução do paciente, relatórios anteriores, exames que acompanharam o caso;
- A negativa da operadora por escrito, com a justificativa apresentada;
- O relatório da junta médica, se já tiver sido disponibilizado (ver item 1 acima);
- Documentos pessoais do paciente (ou do responsável legal, em caso de tratamento infantil) e a carteirinha do plano.
Quanto mais organizada e específica estiver essa documentação, mais rápido tende a ser tanto o atendimento inicial quanto, se for o caso, o pedido de liminar.
3. Verifique se o caso realmente permitia a convocação da junta. Se havia urgência envolvida, ou se o procedimento já estava em andamento, a convocação da junta pode, em si, ser questionável.
4. Avalie se vale a pena registrar reclamação na ANS, mas sem expectativa de que isso, sozinho, resolva — muitas vezes a operadora mantém a posição mesmo depois de notificada. Se houver urgência, normalmente o caminho mais rápido é buscar diretamente a via judicial, com pedido de liminar, em vez de esperar o trâmite administrativo.
O que muda quando o caso vai para o lado jurídico
Aqui está o dado mais relevante para quem está enfrentando essa situação: levantamentos recentes de decisões de segunda instância nos quatro maiores tribunais do país (São Paulo, Rio de Janeiro, Minas Gerais e Rio Grande do Sul) mostram que, quando o caso chega à Justiça, o entendimento do médico assistente prevalece sobre o parecer da junta médica na grande maioria das vezes — os tribunais entendem que o médico que acompanha o paciente de forma contínua, faz exames clínicos presenciais e conhece o histórico da condição está em posição melhor para decidir do que um parecer feito remotamente, muitas vezes só com base na guia de solicitação do procedimento, sem sequer entrar no exame ou laudo em detalhe.
Os fundamentos que mais aparecem nessas decisões são: a proximidade do médico assistente com o paciente; a limitação de uma avaliação feita sem exame direto e sem análise real da documentação clínica; e o entendimento de que a operadora não pode ditar ou limitar o tipo de tratamento tecnicamente indicado pelo profissional que está com o caso.
Isso não quer dizer que toda negativa apoiada em junta médica será automaticamente revertida — mas mostra que esse tipo de negativa, quando questionada tecnicamente (mostrando a ausência de exame presencial, a análise genérica ou a falta de contraposição real ao relatório do médico assistente), tem uma base bem sólida para ser contestada.
A ação judicial e o pedido de liminar
Quando a via administrativa não resolve, o próximo passo costuma ser uma ação judicial pedindo a liberação do tratamento, material ou número de sessões negado — geralmente acompanhada de um pedido de liminar, uma decisão rápida do juiz, no início do processo, para não deixar o paciente esperando meses por uma cirurgia ou tratamento já indicado.
Para embasar esse pedido, o que mais pesa é justamente a documentação reunida na fase administrativa: o relatório da junta médica (mostrando as falhas do procedimento) e o relatório do médico assistente (mostrando a necessidade específica daquele material ou daquela quantidade de sessões para o caso).
E se a liminar for negada?
Se o juiz não conceder a liminar de imediato, isso não significa que o caso está perdido. É possível pedir reconsideração apresentando documentos complementares — por exemplo, um parecer técnico mais detalhado do médico assistente, ou informações adicionais sobre o risco de aguardar. O processo segue seu curso normal, e o pedido continua sendo analisado mesmo que a urgência inicial não tenha sido reconhecida de primeira.
Esse tipo de ação tem chance de sucesso?
A resposta é animadora: o cenário atual da jurisprudência é bastante favorável a quem passa por esse tipo de negativa. Como mostram os levantamentos citados acima, quando o caso chega à Justiça, o parecer do médico assistente prevalece sobre o da junta médica na esmagadora maioria das decisões — os tribunais têm entendido, de forma consistente, que uma avaliação sem exame presencial e sem análise real da documentação clínica não tem peso suficiente para se sobrepor ao médico que efetivamente acompanha o paciente.
Isso não é uma garantia para nenhum caso individual — cada negativa tem suas particularidades, e a análise da documentação específica continua sendo o primeiro passo. Mas o que pesa consistentemente a favor do paciente é justamente o que costuma estar presente nesses casos: um relatório do médico assistente bem fundamentado, evidências de que a junta médica não examinou o paciente nem analisou os exames de verdade, e o fato de o procedimento (cirurgias ortopédicas, vertebrais, bucomaxilofaciais, pós-bariátricas, terapia ABA) estar justamente entre os que os tribunais mais reconhecem como mal avaliados por juntas médicas. Ou seja: quem reúne essa documentação parte de uma posição bem mais forte do que imagina.
Se a junta médica do seu plano de saúde negou material cirúrgico, reduziu sessões de ABA ou outro tratamento prescrito pelo seu médico, fale com a nossa equipe. Fazemos uma avaliação inicial do seu caso para entender os próximos passos possíveis.
