Quando o plano de saúde negou cirurgia indicada pelo médico, a sensação é de impotência: o procedimento foi prescrito, a saúde depende dele, mas a operadora simplesmente se recusa a autorizar sua realização. O que muita gente não sabe é que boa parte dessas recusas é abusiva e pode ser revertida, inclusive de forma rápida, por meio de uma decisão judicial de urgência.
Neste guia, você vai entender por que o plano de saúde negou a cirurgia, quando essa negativa é ilegal, quais documentos reunir e como agir para garantir o procedimento.
Índice (Tabela de Conteúdos)
- Por que o plano de saúde negou a cirurgia
- Quando a negativa de cirurgia é abusiva
- O que diz a lei sobre cobertura de cirurgias
- O plano de saúde negou cirurgia de urgência: e agora?
- Documentos para contestar a recusa
- Passo a passo quando o plano de saúde negou cirurgia
- Liminar para fazer a cirurgia
- Perguntas frequentes
- Como o Andrade Mendonça pode ajudar
Por que o plano de saúde negou a cirurgia
As justificativas mais comuns quando o plano de saúde negou cirurgia são:
- alegação de que o procedimento “não consta no rol da ANS”;
- exigência de cumprimento de carência;
- afirmação de que a cirurgia seria “estética” e não funcional;
- pedido de perícia ou “segunda opinião” que atrasa a liberação;
- recusa do material, prótese ou técnica indicada pelo cirurgião.
Em muitos casos, a recusa não tem amparo legal e serve apenas para adiar ou reduzir custos da operadora. A demora excessiva na autorização também equivale, na prática, a uma negativa.
Quando a negativa de cirurgia é abusiva
A negativa tende a ser considerada abusiva quando:
- existe indicação médica clara e fundamentada;
- a cirurgia é necessária à saúde, ainda que tenha efeito reparador;
- não há alternativa terapêutica presente no rol da ANS que seja tão eficaz quanto a que foi prescrita pelo médico;
- a recusa se baseia apenas na ausência do procedimento no rol.
Vale reforçar: quem define a técnica cirúrgica e o material adequado é o seu médico, não o plano. Esse entendimento é amplamente reconhecido pela jurisprudência e pela lei de planos de saúde (Lei nº 9.656/1998).
Se você quer entender melhor seus direitos como beneficiário, leia também direitos dos beneficiários do convênio médico.
O que diz a lei sobre cobertura de cirurgias
Os planos de saúde são regidos pela Lei nº 9.656/1998.
Sobre o rol da ANS, a Lei nº 14.454/2022 estabeleceu que a lista é uma referência mínima de cobertura. No julgamento da ADI 7.265, concluído em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal confirmou que o rol não é absolutamente taxativo e fixou critérios para a cobertura de procedimentos fora da lista.
Ou seja, quando o plano de saúde negou cirurgia apenas porque ela “não está no rol”, essa recusa pode ser juridicamente questionada. Para aprofundar, veja nosso conteúdo sobre o que o convênio médico é obrigado a cobrir.
O plano de saúde negou cirurgia de urgência: e agora?
Quando a cirurgia é de urgência ou emergência, a gravidade aumenta e o tempo de resposta precisa ser muito mais curto. Nesses casos, a recusa ou a demora podem colocar a vida e a saúde do paciente em risco direto.
Para situações assim, existe um caminho específico de atuação na ação para cirurgia de urgência, em que se busca uma decisão judicial provisória rápida para liberar o procedimento sem que se tenha que aguardar a decisão final do processo.
Quando a cirurgia tem caráter reparador, após acidentes, doenças ou tratamentos como o de câncer, também é possível atuar especificamente na ação para cirurgia plástica reparadora.
Documentos para contestar a recusa
Se o plano de saúde negou cirurgia, reúna o quanto antes:
- Relatório médico detalhado, com CID, indicação cirúrgica, indicando a impossibilidade de substituição por outro tratamento previsto no rol da ANS, apresentando comprovação científica de eficácia e segurança do procedimento e justificativa de urgência;
- Pedido de autorização enviado ao plano e a negativa por escrito ou número de protocolo, se houver;
- Exames que comprovem a necessidade do procedimento, se houver;
- Carteirinha do plano e documentos pessoais;
- Contrato do plano de saúde, se disponível.
Passo a passo quando o plano de saúde negou cirurgia
1. Peça a negativa formal
Solicite a recusa por escrito, com a justificativa, caso possível. Anote o número de protocolo de cada contato. Em situações de urgência a negativa pode ser dispensável.
2. Reúna a documentação médica
O relatório do cirurgião é a peça central. Quanto mais detalhado, melhor.
3. Registre reclamação na ANS
Se possível, faça uma reclamação administrativa: ela pode resolver casos simples e cria histórico.
4. Busque orientação jurídica
Um advogado de direito à saúde avalia se cabe pedido de urgência e se há necessidade de mais alguma documentação.
5. Ingresse com a ação, se necessário
Quando a negociação não funciona, a ação judicial com pedido de liminar, se houver urgência, passa a ser o único caminho possível.
Liminar para fazer a cirurgia
A liminar é uma decisão provisória que pode obrigar o plano a autorizar o procedimento em pouco tempo, com base na tutela de urgência prevista no Código de Processo Civil.
Para entender exatamente como funciona esse instrumento, os requisitos e os prazos, leia o nosso guia sobre a liminar contra o plano de saúde.
Se a recusa envolveu remédios e não apenas o procedimento, veja também o que fazer diante da negativa de medicamento de alto custo.
Perguntas frequentes sobre quando o plano de saúde negou cirurgia
O plano pode negar cirurgia por carência?
Em casos de urgência e emergência, a carência máxima é de 24 horas, conforme o art. 12, V, “c”, da Lei nº 9.656/1998. A Súmula 597 do STJ considera abusiva a cláusula que exige prazo maior nessas situações.
Cirurgia reparadora é considerada estética?
Não necessariamente. Quando a finalidade é funcional, de saúde, ou a necessidade tenha se originado em razão de um tratamento anterior, como por exemplo a cirurgia bariátrica, a cirurgia reparadora tende a ter cobertura, mesmo que melhore a aparência.
Quanto tempo demora a liminar?
Varia conforme o caso e o juízo, mas pedidos urgentes podem ser analisados em poucos dias ou até mesmo horas.
Preciso pagar a cirurgia antes de entrar com a ação?
Não é necessário. O pedido de liminar busca justamente garantir o procedimento sem desembolso prévio.
Como o Andrade Mendonça pode ajudar
Descobrir que o plano de saúde negou cirurgia prescrita pelo médico gera medo e urgência. Mas a negativa nem sempre é o fim do caminho: em muitos casos, ela é apenas o começo de uma disputa que pode ser vencida.
O escritório Andrade Mendonça Advogados Associados atua na defesa de pacientes diante de recusas de cobertura. Se o seu plano de saúde negou cirurgia, entre em contato para uma avaliação do caso.
Este conteúdo tem caráter informativo e não substitui a orientação jurídica individualizada.
