O Que o Convênio Médico é Obrigado a Cobrir?
Muitos pacientes enfrentam dificuldades para conseguir tratamentos e exames pelo plano de saúde. Mas você sabia que a lei garante a cobertura de procedimentos quase todos os procedimentos? Se o convênio se recusa a oferecer um atendimento necessário, isso pode ser uma prática ilegal.
Apesar de a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ser o órgão responsável por regulamentar e fiscalizar os planos de saúde no Brasil, não são apenas os serviços presentes na lista de serviços obrigatórios divulgada por ela que devem ser fornecidos pela operadora.
Em realidade, todo procedimento necessário ao restabelecimento da saúde do beneficiário deve ser fornecido pela operadora, desde que haja comprovação científica de sua eficácia.
Se o seu plano de saúde recusou a cobertura de um exame ou tratamento necessário, saiba que você pode reverter essa decisão. Este guia explica quais serviços os planos são obrigados a oferecer e como agir diante de negativas indevidas.
Serviços que o Convênio Precisa Cobrir
Os planos de saúde são obrigados a oferecer uma ampla gama de serviços, mesmo que estes não estejam discriminados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.
Consultas e Exames
Os planos de saúde são obrigados a cobrir consultas médicas com especialistas de diversas áreas, garantindo que o paciente receba acompanhamento adequado para sua condição.
- Consultas com especialistas, como cardiologistas, neurologistas e endocrinologistas, devem ser cobertas sem limite de quantidade, conforme a necessidade clínica do paciente.
- Exames laboratoriais e de imagem, como hemogramas, ultrassonografias, ressonâncias magnéticas e tomografias, fazem parte da cobertura obrigatória.
- Exames preventivos, como mamografias e colonoscopias, devem ser disponibilizados para rastreamento e diagnóstico precoce de doenças graves.
O acesso a esses procedimentos é fundamental para a detecção e o tratamento precoce de diversas enfermidades. Se um plano de saúde se recusar a autorizar qualquer um desses serviços sem justificativa válida, o paciente pode contestar a decisão e exigir seus direitos.
Importante ter em mente que a operadora deve, em no máximo 7 dias úteis, disponibilizar o atendimento para consultas básicas e no máximo 14 dias úteis para as demais especialidades.
Urgência e Emergência
Os planos de saúde são obrigados a cobrir atendimentos de urgência e emergência sem exigência de autorização prévia. Isso inclui situações de risco de vida, como infartos, AVCs e acidentes graves.
- Internações emergenciais, inclusive em unidades de terapia intensiva (UTI), devem ser garantidas sem restrições.
- Atendimentos dentro do período de carência, quando houver risco de morte ou sequelas graves, também devem ser cobertos.
Nestes casos, a autorização de atendimento deve ser imediata e o prazo de carência é de apenas 24h, independente do que tenha sido informado no momento da contratação do plano ou do que a operadora diga.
Internações e Cirurgias
Se um procedimento cirúrgico for necessário, o plano deve cobrir todas as despesas relacionadas, incluindo:
- Exames pré-operatórios.
- Materiais cirúrgicos e equipamentos médicos.
- Honorários da equipe médica.
- Medicamentos e internação hospitalar no pós-operatório.
Para gestantes, o plano de saúde deve cobrir todo o acompanhamento pré-natal, além do parto, garantindo assistência hospitalar completa.
O prazo de atendimento para cirurgias consideradas eletivas é de no máximo 21 dias úteis.
Tratamentos para Doenças Graves
Pacientes diagnosticados com doenças como câncer, esclerose múltipla e doenças autoimunes têm direito a tratamento integral. Os planos devem cobrir:
- Quimioterapia, radioterapia e imunoterapia.
- Transplantes..
- Medicamentos de alto custo necessários para o tratamento.
Caso haja negativa para qualquer um desses tratamentos, o paciente pode recorrer judicialmente.
Se este tratamento for considerado de urgência, o prazo de carência deve ser de no máximo 24h.
Saúde Mental
Os pacientes possuem o direito de cobertura de:
- Sessões de psicoterapia.
- Consultas com psiquiatras.
- Internações psiquiátricas quando indicadas.
Os planos também devem garantir assistência a pessoas com dependência química, fornecendo suporte especializado e tratamentos adequados.
Se houver recusa na cobertura de qualquer um desses serviços, o paciente tem o direito de contestar a decisão junto à ANS ou buscar apoio jurídico para garantir seus direitos.
Situações em que o Plano Pode Negar Cobertura
Os planos de saúde não podem negar cobertura arbitrariamente. A única justificativa válida para a recusa de um tratamento é a ausência de comprovação científica. Se um procedimento tem eficácia reconhecida por estudos médicos e órgãos reguladores, o plano deve fornecê-lo, independentemente de estar ou não no rol da ANS.
A ANS estabelece uma lista mínima de procedimentos obrigatórios, mas isso não significa que apenas esses tratamentos devam ser cobertos. A legislação e a jurisprudência já consolidaram o entendimento de que, havendo indicação médica e respaldo científico, a operadora não pode se negar a fornecer o atendimento necessário.
Entre os casos em que a negativa pode ocorrer, destacam-se:
- Procedimentos ainda sem validação científica comprovada.
- Medicamentos ou terapias sem aprovação pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA).
- Tratamentos que não tenham respaldo em estudos clínicos reconhecidos internacionalmente.
Se o seu plano negou a cobertura de um tratamento necessário com base no argumento de que ele não está no rol da ANS, essa justificativa pode ser inválida. Buscar apoio jurídico é essencial para garantir que seus direitos sejam respeitados
Como Agir em Caso de Negativa Indevida?
Se o plano de saúde recusou um atendimento necessário, seguir alguns passos pode ajudar a reverter essa decisão.
- Solicite uma justificativa formal: O plano de saúde é obrigado a fornecer um documento explicando os motivos da recusa. Esse documento pode ser essencial para contestar a decisão.
- Registre uma reclamação na ANS: O órgão regulador pode intervir e garantir que os direitos do paciente sejam respeitados.
- Busque apoio jurídico: Se as tentativas administrativas não forem suficientes, um advogado especializado pode ajudar a ingressar com uma ação judicial e exigir o cumprimento dos direitos.
Muitas decisões judiciais já garantiram que pacientes tenham acesso ao tratamento negado indevidamente. O suporte jurídico pode ser decisivo para reverter uma negativa abusiva e garantir que a operadora cumpra suas obrigações.
Negativa de Cobertura: Como Fazer Valer Seus Direitos
Se você recebeu uma negativa do plano de saúde, não aceite esta injustiças! Existem meios legais para garantir o seu atendimento. A legislação protege o paciente e determina que as operadoras cumpram suas obrigações de forma transparente e ética.
Foi negado um tratamento essencial? Entre em contato para entender como garantir seus direitos.
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