Você sabia que muitos pacientes não conhecem seus direitos ao utilizar planos de saúde? A falta de informação pode levar a prejuízos financeiros e, pior, comprometer o acesso a tratamentos essenciais. Neste artigo, vamos esclarecer os principais direitos do paciente nos planos de saúde, além de destacar deveres que também devem ser observados.
Direitos dos Beneficiários de Planos de Saúde
- Cobertura de todo e qualquer tratamento que possua comprovação científica
Apesar de a ANS definir uma lista de procedimentos, exames, cirurgias e terapias obrigatórios, esta é apenas uma cobertura mínima. Ou seja, se houver necessidade de outro tratamento que não esteja presente no rol de procedimentos da ANS, ele deve ser fornecido pela operadora.
- Atendimento de urgência e emergência, mesmo que fora da rede credenciada, caso não haja rede credenciada próximo
Situações de risco iminente à vida ou à saúde devem ser atendidas imediatamente, mesmo durante períodos de carência. Isso inclui casos como acidentes, infarto, AVC e outras emergências médicas.
- Reajustes de acordo com a previsão do contrato
Os reajustes de mensalidade devem seguir critérios estabelecidos em contrato, não podendo ser feito de qualquer forma.
Qualquer aumento fora dos parâmetros contratuais e sem que tenha sido apresentada justificativa razoável para aplicação do reajuste, este reajuste pode e DEVE ser contestado judicialmente.
- Direito à informação
Todo beneficiário tem o direito de receber o contrato completo e informações claras sobre a rede credenciada. Qualquer mudança da rede credenciada pode ser contestada.
- Reembolso e rede credenciada
Se o paciente precisar realizar um procedimento fora da rede credenciada por motivos justificados (ex: urgência ou indisponibilidade de prestadores), pode ser solicitado o reembolso integral do valor gasto.
Caso tenha sido uma escolha do paciente ser atendido fora da rede credenciada, o reembolso esta limitado aos valores previstos em contrato.
- Não ter seu contrato rescindido unilateralmente
O contrato de plano de saúde e so pode ser rescindido pela operadora em dois casos: fraude e falta de pagamento. Mesmo nestes casos, há regras que precisam ser seguidas antes que o contrato seja cancelado.
Deveres dos Beneficiários
Assim como há direitos, existem deveres do paciente que, se não forem cumpridos, podem gerar penalidades ou suspensões no plano. Veja os principais:
- Pagamento da mensalidade.
- Dizer a verdade no momento do preenchimento da declaração de saúde.
Problemas Comuns e Como Proceder
Negativa de cobertura
Se o plano se recusar a cobrir um procedimento prescrito por um médico, o beneficiário pode solicitar explicações por escrito e recorrer à Justiça.
Descredenciamento de hospitais ou demora no atendimento
Ao enfrentar a exclusão de hospitais ou clínicas da rede credenciada ou longas esperas para procedimentos, o beneficiário deve registrar reclamação na ANS e buscar orientação jurídica.
Reajuste abusivo
Reajustes acima do razoável são irregulares. As regras de reajuste devem ser claras e de fácil compreensão. Caso a operadora não forneça justificativa e provas do motivo do reajuste, este pode ser contestado judicialmente.
Negativa para a contratação de um plano
Muitas pessoas já idosas ou que foram diagnosticadas com alguma doença não conseguem contratar um plano de saúde, pois a operadora alega “falta de interesse econômico”.
Porém, esta negativa, além de ser discriminatória, é ilegal e pode ser revertida por meio de uma ação judicial.
Quando Buscar Ajuda Jurídica
Em muitos casos, apenas a intervenção judicial garante o cumprimento dos direitos do paciente. Um advogado especializado pode:
- Entrar com ações de urgência para liberação imediata de procedimentos.
- Contestar aumentos abusivos.
- Reverter descredenciamentos indevidos.
- Garantir o reembolso de despesas médicas.
Conclusão
Conhecer os direitos do beneficiário de planos de saúde é essencial para garantir atendimento digno, seguro e dentro da legalidade. Da mesma forma, cumprir os deveres como beneficiário evita problemas futuros.
Se você está enfrentando qualquer dificuldade com seu plano de saúde — como negativa de cobertura, reajuste abusivo ou descredenciamento — entre em contato com um advogado especializado. A orientação jurídica pode fazer toda a diferença na proteção da sua saúde.
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