No Brasil, ter um plano de saúde é, para muitos, sinônimo de tranquilidade e acesso rápido a tratamentos. No entanto, a realidade de milhares de beneficiários é marcada por dificuldades e práticas abusivas.
A insatisfação cresce à medida que problemas como negativas de cobertura, aumentos abusivos de mensalidade e descredenciamento de hospitais e médicos se tornam cada vez mais comuns.
Principais problemas enfrentados por beneficiários
Conhecer os desafios mais frequentes é o primeiro passo para garantir que seus direitos sejam respeitados. Veja alguns deles:
1. Negativa de cobertura de procedimentos essenciais
Essa é, talvez, a reclamação mais grave. O paciente, em um momento de vulnerabilidade, tem um exame, cirurgia ou tratamento essencial recusado pelo plano. A justificativa mais comum é a alegação de que o procedimento não está no “Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS”.
Seus direitos: A justiça já consolidou o entendimento de que, havendo indicação médica e respaldo científico, a operadora não pode se negar a fornecer o atendimento necessário, mesmo que o procedimento não esteja expressamente listado no rol da ANS.
Na realidade, todo procedimento necessário ao restabelecimento da saúde do beneficiário deve ser fornecido, desde que haja comprovação científica de sua eficácia.
2. Reajustes abusivos das mensalidades
Muitos beneficiários, enfrentam aumentos desproporcionais, que chegam a inviabilizar a permanência no contrato. A falta de transparência nos cálculos desses reajustes é um dos grandes problemas.
3. Descredenciamento de prestadores
É a perda de hospitais, clínicas ou médicos de referência da rede credenciada. O beneficiário contrata o plano contando com o serviço de uma determinada unidade de saúde e, de repente, é obrigado a procurar novas opções, muitas vezes menos convenientes ou de menor qualidade.
4. Demora na autorização de procedimentos
Em casos de doenças graves ou necessidade de cirurgias, a demora na liberação de exames e tratamentos pode prejudicar o prognóstico do paciente.
- O prazo de atendimento para consultas básicas deve ser de, no máximo, 7 dias úteis.
- Para as demais especialidades, o prazo é de, no máximo, 14 dias úteis.
- Para cirurgias eletivas, o prazo é de, no máximo, 21 dias úteis.
O prazo para atendimento de urgência e emergências de ser de, no máximo, 24 horas.
5. Limitação de tratamentos (Saúde mental e doenças crônicas)
Muitos planos tentam impor limites no número de sessões de psicoterapia, fisioterapia ou outros tratamentos contínuos, desconsiderando a real necessidade clínica. Lembre-se que pacientes têm direito a cobertura de sessões de psicoterapia, consultas com psiquiatras e internações psiquiátricas quando indicadas.
Direitos dos beneficiários segundo a ANS e legislação
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) regulamenta e fiscaliza os planos no Brasil, mas a lei garante uma cobertura muito mais ampla do que apenas o Rol obrigatório.
- Cobertura ampla: Planos de saúde são obrigados a cobrir uma vasta gama de serviços, incluindo consultas com especialistas sem limite de quantidade, exames laboratoriais e de imagem, além de exames preventivos.
- Urgência e emergência: Atendimentos em situações de risco de vida devem ser cobertos sem exigência de autorização prévia. O prazo de carência é de apenas 24 horas, mesmo que o contrato diga o contrário.
Tratamentos para doenças graves: Pacientes com câncer, esclerose múltipla e doenças autoimunes, por exemplo, têm direito a tratamento integral, incluindo quimioterapia, radioterapia, transplantes e medicamentos de alto custo.
Como proceder em caso de problemas com o plano de saúde
Se você enfrentar uma negativa ou qualquer outra irregularidade, é essencial agir de forma estruturada.
Passo 1: Solicite uma justificativa formal
O plano é obrigado a fornecer um documento explicando os motivos da recusa. Esse documento é a base para qualquer contestação futura.
Qualquer dúvida ou problemas com a solicitação, fale conosco!
Passo 2: Reclamação na ANS e órgãos de defesa do consumidor
Registre uma reclamação no site da ANS. O órgão regulador pode intervir e garantir que seus direitos sejam respeitados. Você também pode buscar o Procon.
Passo 3: Busque apoio jurídico
Se as tentativas administrativas (como a reclamação na ANS) não funcionarem, ou se o caso for urgente (como uma negativa de cirurgia ou tratamento essencial), a ação judicial é o caminho mais eficaz para reverter a decisão.
A única justificativa válida para a recusa de um tratamento é a ausência de comprovação científica. Se o seu plano negou cobertura alegando que o tratamento não está no rol da ANS, essa justificativa pode ser inválida. Um advogado especializado em direito à saúde é crucial para:
- Contestar negativas abusivas e garantir o acesso imediato ao tratamento.
- Reverter reajustes ilegais e reequilibrar o valor da mensalidade.
Muitas decisões judiciais já garantiram que pacientes tenham acesso ao tratamento negado indevidamente. O suporte jurídico pode ser decisivo para fazer valer seus direitos.
Está passando por alguma dessas situações?
Não aceite uma negativa ou um reajuste abusivo como a palavra final!
A legislação protege o paciente e determina que as operadoras cumpram suas obrigações de forma transparente e ética. Existem meios legais para garantir seu atendimento.
Se você está enfrentando problemas com seu plano de saúde, não hesite em buscar orientação especializada.
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